初診問診フォーム

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当院は初めてですか？	はい　いいえ　初診
上記で「はい」と答えた方診察券番号
名前
ふりがな
（西暦）生年月日年齢（例：1985.1.1（40歳））
性別	男性　女性　その他
住所	〒
連絡先/緊急時連絡先
メールアドレス
職種
現在の症状を教えてください。	発熱　咳　鼻水　のどの痛み　頭痛　吐き気　下痢　いつからどんな経過ですか？（例：7月1日（火）朝10時頃よりのどの痛みあり。市販の風邪薬を飲んだが咳が出てきた。肺炎になった事があるので心配なのでみてほしい。）
ご希望はありますか？	薬の処方　検査　その他
上記で「その他」と答えた方
この症状で飲んだ薬、受診した病院はありますか？（例：カロナール〇〇病院）	なし　あり
上記が「あり」の場合
現在の体温
過去の病気	なし　あり
上記が「あり」の場合（例：令和5年胃癌 ●●病院で胃全摘手術）
現在通院中の病気はありますか？	なし　あり
上記が「あり」の場合（例：令和5年から高血圧▲▲病院通院中）
現在飲んでいる薬やサプリはありますか？	なし　あり
上記が「あり」の場合（例：アムロジピン）
薬や食品などでアレルギーがでた事はありますか？
上記が「あり」の場合（薬・時期・症状など例：サワシリン平成2年全身発疹）
現在、妊娠中又は授乳中ですか？（女性のみ）	なし　あり
上記が「あり」の場合（例：2歳の子供授乳中）
タバコは吸いますか？	吸わない　吸う
上記が「吸う」の場合（例：1日10本）
1年間で自治体などの健診で指摘をうけたものはありますか？	なし　あり　不明
上記が「あり」の場合（例：令和6年貧血指摘経過観察中）
どなたと一緒にお暮らしですか？(同居家族）（例：夫子供（10歳 2歳） 4人暮らし）