初診問診フォーム｜北多摩クリニック（西都保健生活共同組合）

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職業	会社員　その他専門職員　学生　主婦　無職
症状の内容発症時期・経過
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現在治療中の病気過去に治療を受けた病気はありますか？
他に受診先ありますか？
現在飲んでいる薬やサプリはありますか？
薬や食品などでアレルギーがでたことありますか？あれば薬品名・食品名記載
現在、妊娠中又は授乳中ですか？（女性のみ）
一年間で自治体等の健診を受診しましたか？
健康保険証	当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。（医療情報・システム基盤整備体制充実加算　算定医療機関）

富士見通り診療所

〒203-0053
東京都東久留米市本町3-3-23
TEL：042-471-2291
FAX：042-472-0131

清瀬診療所

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東京都清瀬市元町1-13-27
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北多摩クリニック

〒204-0013
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北多摩生協診療所

〒189-0014
東京都東村山市本町４丁目２?３２ドルチェ久米川
TEL：042-393-5903
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みその診療所

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